圆桌会议 第17期|关于耐多药结核病全程用药的讨论
耐多药结核病治疗的全球平均成功率为57%，部分国家不到40%，部分国家超过80%。也是4-5种药物组合，治疗周期长。为什么治疗成功率差别巨大？
从医生的角度出发，选择有效的药物，形成强大的方案，严密监控治疗效果，及时调整治疗方案；从患者的角度来看，提高治疗依从性、规范用药、保证全程治疗都是影响治疗效果的重要因素。作为临床治疗方案的决策者和患者管理的监督者，你对上述问题有深入的了解吗？你有经验吗？整个用药过程有哪些经验和案例可以分享？
中青年圆桌小组多药耐药微学院社区聚集了国内最有潜力的中青年结核医生。这次圆桌会议的发言者是：胡春梅、苏菲菲、吴金和何伟。
包括圆桌会议四位发言人在内的社区教师围绕上述话题进行了热烈的讨论，并分享了自己的想法。
以下是圆桌派四位发言人对第17次话题讨论的总结与分享。
胡春梅
南京第二医院
医学博士，副主任医师，南京市第二医院(江苏省传染病医院)结核病一科副主任，江苏省“六大人才高峰”高层次人才，南京中医药大学硕士生导师。
任中华中华医学会内科分会会员，中国医学促进会结核病防治分会全国耐药小组成员，中国结核病学会结核病互联网技术分会、临床试验分会常务委员，中国结核病学会结核病临床分会会员，江苏省医学会结核病分会青年会员，《中国防痨杂志》通讯编委会。长期从事结核病及相关疾病的诊断和治疗，具有丰富的临床经验。他精通结核病的诊断和鉴别诊断以及各种并发症的治疗，特别是支气管结核的介入治疗和耐药结核病的诊断和治疗。
先后参与“十一五”、“十二五”、“十三五”国家重大传染病科技项目：中西医结合治疗耐多药结核病多中心临床研究、重组IL-2辅助治疗缩短耐多药结核病疗程、提高疗效的临床研究、新型抗结核药物临床评价技术平台建设研究等。曾主持过江苏省R&D重点计划总体项目和南京市卫生科技发展专项基金重点项目，发表学术论文10余篇。
圆桌会议发言人
“耐多药结核病患者疗程长，费用高，不良反应多，治疗难以管理。耐多药结核病治疗的全球平均成功率为57%，部分国家不到40%，部分国家超过80%。也是4-5种药物组合，治疗周期长。为什么治疗成功率差别巨大？影响因素很多。结合我们的临床经验，我们可以看到：首先，在制定方案时，需要召集多药耐药的专家一起讨论，详细了解患者以往的治疗史，客观准确地判断药敏结果，权衡利弊，制定合理有效的方案，兼顾药物的可及性和可持续性。
同时，有条件的医院成立多药耐药管理团队，加强对患者治疗的整体管理，包括：医疗团队给予患者关怀，建立良好的医患信任，鼓励患者规范有效治疗的全过程，树立战胜疾病的信心。医生密切监测治疗效果，预测可能的不良反应并及时妥善处理，尽最大努力帮助耐多药pat
总之，耐多药结核病的治疗和管理是一门艺术，政府、医生、护士、患者及其家属共同努力，克服耐多药结核病的坚定信念，克服一切困难。除非出现严重的不良反应，否则一定要坚持，坚持，即使磨牙也要完成整个疗程，才能获得最终更好的疗效。"
苏菲菲
温州中心医院
bt/0/12542580478/1000">温州市中心医院，主任医师，科室副主任
全国微生物学会临床微生物学青年委员，浙江省医学会热带寄生虫学会分会委员，浙江省性病艾滋病防治协会艾滋病临床治疗专业委员会委员，浙江省医学会流行病循证医学分会青年委员，温州市医学会感染病、肝病学分会委员。温州市医学会结核病分会委员。温州市医学鉴定委员会委员。
参与十三五国家重大专项课题。SCI 5篇。
圆桌代言人
“耐药肺结核前几年因为药物的不可及，给医生和患者都造成很大的困惑。治疗的成功率也打了折扣。目前可及的药物多了，如何选择耐药肺结核的药物依然还有很多问题。药品就在那里，都可以组合运用，为什么治愈率却有显著的区别呢，正如食材都一样，为什么有的能做出垂涎欲滴的佳肴，有的人却只能做出味同嚼蜡的黑暗料理，是有原因和技巧在的。
从方案的选择来说，耐药结核的治疗首推基于药敏结果，按照指南推荐等级的标准化治疗方案，但仍需根据患者的依从性、耐受性、既往用药史，经济条件，交通条件，当地药物可及行，当地实际医疗条件，合并症等选择适合患者的个体化方案。举个例子，在甘孜、阿坝、西藏、凉山来的藏族、彝族患者较多，当地交通不发达，经济条件差，当地二线抗痨药物不齐全，当地医疗机构不愿提供外带药物注射服务等，如果不考虑这些因素，盲目制定理想化治疗方案，患者常常无法坚持，导致丢失、治疗失败和疗效不能评价的患者数量增加。有些初次治疗的耐药肺结核患者，经济不能承受，不能按全部A、B组的用药，需要安排中国的实际情况，可以根据药敏，再分几个治疗的层次。所以治愈率的高低，跟治疗方案，不良反应的处理，患者的依从性密切相关，想提高治愈率，就需要从这三方面去想办法。
在第一次耐药方案制定前一定要全面考虑患者的依从性，经济状况，药物可及性，以及药敏结果，基础疾病等方方面面后，再综合判断确定方案。在有适应症的前提下，缩短疗程的有效短程耐药方案应优先考虑，能大大提高患者的治疗依从性，费用方面也会节省不少，但需要定期做好疗效检测评估，不能一治到底。在耐药药敏都可及，可以尽量多选短程的方案，对患者会有利些。各地经济条件不一，加之影响因素各异，每个地区不一定拥有共同的治疗平台和条件，需要结合实际条件制定方案，这确实目前的现状，地区及个人的经济状况队伍治愈率的影响毋庸置疑，但这个也是最显而易见且短期内无法改善的因素，不是我们今天应该讨论的主要话题，我们应该关注的是，同等经济条件下，治愈率却存在高低的影响因素在哪里。
第一次方案恰当是关键，后续的随访管理是疗效的保障。患者初次诊断患有耐药结核病之后的第一次沟通也非常重要，沟通透彻了，可以使病人知晓病情，信任医生，对可能有的不良反应有心理预期，对治疗的大方向有一定的认识，对坚持全程治疗有很大帮助。患者健康教育确实要跟上，建议耐药患者初次治疗收治入院，门诊医师沟通时间有限，无法进行充分有效的健康教育，包括患者对结核病的危害、疗程、药物不良反应、传播方式、家庭成员的防护措施（咳嗽礼仪、如何正确戴口罩，患者及家属的口罩选择、痰液的无菌化处理，患者物品的日常消毒、根据家庭通风情况合理安排居室等结核知识的普及教育），故住院后可通过面谈、发放健康知识手册、视频播放相关课件、组织座谈会、网络教育等形式进行培训教育，提高依从性。而且有个很深的感受，虽然第一次沟通可能费时费力，但是有了效果之后，以后会为我们减轻很多工作量，管理一个依从性好的病人那可真是美滋滋。第一次深入沟通和信任建立的确重要。影响治愈率的因素，除了人文因素之外，对于不良反应的处理，也是一个体现医师功力的地方，在治疗耐药结核出现了药物不良反应，方案如何调整，什么时机调整，其后如何恢复，这个里面凝聚了一个医生数十年的经验。结核科医生沟通都会花费大量的时间和精力在患者治疗出现的不良反应，治疗前没沟通好出现了医生就会很被动。对于不良反应，首先方案制定前对患者的基本情况筛查，制定个性化方案，避免使用对个人高风险的药物，治疗中的及时复查随访都很重要。比如利奈唑胺所致的周围神经炎，发生率非常高，患者经常会主诉麻木难忍，夜不能寐，医生下停药的决定，很简单，可是，什么药物能替代它的强大杀菌能力，换药是建立在牺牲方案抗菌强度的基础上的，换句话说，是建立在牺牲治愈率的基础上的，那么，对于利奈唑胺所带来的周围神经炎以及造血抑制等不良反应。利奈唑胺所致的周围神经炎发生率比较高的，重的甚至不能行走。严重副作用，未必一定要用。新一代的恶唑烷酮类主要就是减少副作用。利奈唑胺影响视力的停药或者减量后，也都恢复挺好。造血细胞减少及时停用后基本都能恢复，恢复后可以减量使用观察，不少患者减量使用后没有再出现血细胞减少。
耐药结核需要政府部门加大重视。检测上需要普及全部药敏的检测。治疗上需要患者和医生一起配合，减少医疗费用、尽量选副作用少、疗效高的药物，提高耐药结核的治愈率。随着NDIP项目和耐药关怀等项目推进，目前耐药结核患者福利好；随着政府的政策支持力度很大，我们的纳入治疗率和治疗成功率明显提升。”
金武
武汉市肺科医院
武汉市肺科医院结核IV病区医师，致力于结核病的临床和相关基础研究工作20年，中国防痨协会耐多药结核人文关怀大使，北京结核病诊疗技术创新联盟伦理工作委员会委员，武汉市防痨协会理事、常务委员会秘书。主持完成武汉市自然科学基金1项，发表论著20余篇，其中第一作者核心期刊4篇，参与撰写论著10余篇。
擅长领域：耐多药结核病，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病，支气管扩张，顽固性咳嗽，哮喘，肺结节，肺部感染。
圆桌代言人
“对于耐多药结核病的治疗，药品就在那里，大家都可以用，为什么治愈率却有显著的区别呢，正如食材都一样，为什么有的能做出垂涎欲滴的佳肴，有的人却只能做出味同嚼蜡的黑暗料理，原因何在，技巧在哪里？
我认为治愈率的高低，跟治疗方案，不良反应的处理，患者的依从性密切相关，想提高治愈率，就需要从这三方面去想办法。治疗方案，目前大家基本得到共识，制定方案之选药原则清晰可见，大家也都烂熟于心，众所周知，各地经济条件不一，加之影响因素各异，每个地区不一定拥有共同的治疗平台和条件，需要结合实际条件制定方案，这确实是目前的现状，地区及个人的经济状况对于治愈率的影响毋庸置疑，但这个也是最显而易见且短期内无法改善的因素，不是我们今天应该讨论的主要话题，我们应该关注的是，同等经济条件下，治愈率却存在高低的影响因素在哪里。当经济条件相当，药物可及性相当，比拼的就是人的因素，人包括医患双方，涉及的是人文方面的因素。影响治愈率的因素，除了人文因素之外，对于不良反应的处理，也是一个体现医师功力的地方，出现了药物不良反应，方案如何调整，什么时机调整，其后如何恢复，这个里面凝聚了一个医生数十年的经验。比如利奈唑胺所致的周围神经炎，发生率非常高，患者经常会主诉麻木难忍，夜不能寐，医生下停药的决定，很简单，可是，什么药物能替代它的强大杀菌能力？换药是建立在牺牲方案抗菌强度的基础上的，换句话说，是建立在牺牲治愈率的基础上的，医生需要在严密监测，科学调整，积极对症处理的基础上尽量延长药物使用时长，而不是简单的一停了之。”
何畏
成都市公共卫生临床医疗中心
副主任医师，成都市公共卫生临床医疗中心结核三科主任
中华医学会结核病学分会呼吸内镜介入专业委员会委员中国防痨协会临床专业分会委员中国防痨协会呼吸内镜介入专业委员会委员成都市防痨协会理事从事结核病临床诊疗工作十多年，具有丰富的临床经验，擅长常见气管支气管结核的诊断及介入治疗，耐药结核病，重症结核病及呼吸科常见病、多发病的诊治参与“十一五”、“十二五”、“十三五”等国家重大科技专项课题、省市级科研课题数项，发表核心及各级期刊论文数篇，参编专著1部。
圆桌代言人
“制定有效的治疗方案：
一、治疗前积极进行药敏检测，包括表型和基因型，尽快获取耐药证据，及时调整方案。
二、选择合适的治疗方案：新诊断患者首选含贝达喹啉的全口服短程方案（尤其是新冠疫情期间），其次选择含贝达喹啉的长程方案
1、首推基于药敏结果，按照指南推荐等级的标准化治疗方案，但仍需根据患者的依从性、耐受性、既往用药史，经济条件，交通条件，当地药物可及行，当地实际医疗条件，合并症等选择适合患者的个体化方案。
2、加强定点医院专科医生的培训，避免因医生认识不足或者检查条件受限导致疗程制定不足过早停药，如果需要进一步检查，应及时转诊到上级医院。
治疗中做好定期监测管理
1、治疗效果监测，包括涂片/培养阴转情况，症状改善、影像学变化及不良反应发生情况，及时科学的调整方案等
2、加强患者管理及健康教育,普及结核病的危害、疗程、药物不良反应、传播方式、家庭成员的防护措施等知识，提高依从性。
3、采取医务人员或经培训的家庭成员督导下服药（新冠疫情期间基于社区和家庭的DOT更合适）”
往期话题回顾：
【圆桌十六期说｜抗耐多药结核病手术治疗的相关讨论】
【圆桌十五期说｜抗耐多药结核病及治疗的地域/人种差异的相关讨论】
【圆桌十四期说｜抗耐多药结核病肺结核诊断的相关讨论】
【圆桌十三期说｜抗耐多药结核病营养支持的相关讨论】
【圆桌十二期说｜抗耐多药结核病医学科学论与耐多药结核预防的相关讨论】
【圆桌十一期说｜Bdq治疗Pre-XDR的病例讨论】
【圆桌十期说｜抗耐多药结核病结核预防的相关讨论】
【圆桌九期说｜抗耐多药结核病短程方案的相关讨论】
【圆桌八期说｜抗耐多药结核病血药浓度的相关讨论】
【圆桌七期说｜抗耐多药结核病治疗方案的相关讨论】
【圆桌六期说｜抗耐多药结核病治疗选择的相关讨论】