如何提高陕西省人民医院病案质量 全国首提“精准质控”？
“病历质量是医疗质量管理的重要环节，但大多数医疗机构在做病历质量控制时只讲概念，缺乏方法意识和精细化管理。换句话说，按照传统的人工质量控制方法，没有办法实现精细化质量控制。”
陕西省人民医院内科主任段在谈到医疗机构病案管理时对卫生部门表示，目前医院病案信息量巨大，传统的病案质量控制采用“人对人”的事后监管模式，使得医护人员工作量大，病案质量往往无法得到有效提高。为此，陕西省人民医院率先在全国范围内提出了“精准质控”的概念，开发并推出了病案质量智能管理系统，利用人工智能、大数据等技术实现了病案质量控制的智能化和自动化。
病历质量面临多重考验
“原卫生部2010年发布的《病历书写基本规范》和2016年发布的《医疗质量管理办法》都要求提高病历书写质量，真实反映医疗行为过程，为医务人员提供参考价值。”
段认为，病历作为医务人员诊疗过程的完整记录，在医疗行为中具有重要意义。病历质量控制有很多重要的价值：一是病历质量与医疗行为息息相关，是记录医务人员诊疗过程的重要依据；其次，国家公立医院绩效考核要求病历首页和病历同质化；最后，DRG支付改革需要按照病历编码，病历质量很重要。综上所述，国家政策导向、医院经营管理、患者安全保障都对病案质量提出了严格要求。然而，在实际的病案质量控制过程中，段告诉卫生部门，随着医院病案数量的不断增加和病案质量要求的不断提高，传统的病案质量控制管理方法难以适应新的形势，甚至在一定程度上有“脱钩”的趋势。
从“人盯人”到人工智能
“医疗机构90%以上的病历质量控制采用“人对人”的模式。医疗机构设立质控部和病案管理部，分别负责运行病历和归档病历的质量控制；此外，医院制定病案抽样制度，定期组织病案质量检查小组，到临床科室对病案质量进行抽查。”但以上质控方法属于事后监管，不能覆盖所有病历。通过人工采样，发现病历质量问题并进行纠正，不仅增加了人工成本，而且有漏检、错检的可能。陕西省人民医院致力于改变手工质控和后质控的现状。自2018年以来，开发了病案质量智能管理系统。该系统结合人工智能、大数据等技术，通过制定适合本医疗机构的质量控制规则模型，对存储的电子病历中非结构化、非标准的医学自然语言进行分析，并对病历质量管理进行预质量控制和全面质量控制，最终实现从“人对人”模式向人工智能模式的转变。
让病历质控系统成为医生的“好助手”
无论是传统的还是现代的病案质量控制方法，病案质量控制的内容主要集中在四个方面，即完整性和规范性(包括书写规范和要求项目)、逻辑判断(包括逻辑一致性和逻辑质量控制)、时限质量控制(包括填写时限、记录时限和其他时限)和内涵质量
陕西省人民医院病案质量智能管理系统的运行过程主要分为三个环节，即病案阅读、病案解读和质控结果输出。首先，根据国家和省标准、医院相关质量法规以及各部门的特点，制定系统的质量控制规则，利用现有的信息系统，通过数据库数据交互和共享，读取电子病历、PACS、LIS等系统的数据。
非结构化数据解析
第二步，对数据进行清理后，将非结构化、非规范性的自然语言分析为结构化数据，对比相同模块的内容，分析前后病历内容是否一致、矛盾；第三步，通过医院OA系统、微信平台、质控系统，将病历质控信息及时传递给医生、科室主任、质控人员、相关管理领导和管理人员。
病案质量智能管理系统的操作模式可分为自动操作和人工操作。在自动操作模式下，电子病历审核有两种方式：一是通过设定的质控规则和操作时间自动监控电子病历；第二，在病案提交的最后阶段，系统还会限制不合格病案的归档，提示质量缺陷、错误、修订标准，缺陷整改合格后才能归档。在自动运行模式下，病案质量管理人员可以通过系统设置运行条件，监控病案质量，发送质量控制信息，接收反馈信息。
电子病历系统的自动监控
医务处朝向“智能化”转型
段表示，病案质量智能管理系统在日常病案管理、常规检查、C项管理、归档防范四个方面发挥了巨大优势。现在，系统每天至少检查一次全院的病历，有效提高了病历的质量控制效果。
同时，在系统上线实施过程中，医务部与信息办进行了广泛的协调与合作。段表示，医疗部根据临床需要提供信息化建设解决方案，具体实施过程离不开信息部的专业配合。通过每月一次的医疗信息工作联席推进会议，双方了解最新进展和业务列表，通过部门间的密切合作，系统最终顺利上线。