胃病又要吃阿司匹林怎么办？
既然阿司匹林对胃有害，那么氯吡格雷可以用来减轻对胃的损害吗？
引言
阿司匹林是预防心脑血管疾病的重要药物，但临床上服用阿司匹林引起的消化性溃疡和出血并不少见。如何安全使用阿司匹林很重要。阿司匹林换成氯吡格雷会不会更安全？
阿司匹林是预防心脑血管疾病的重要药物，也是临床上最常用的药物。其最常见的不良反应是消化道损伤，可引起上腹部不适、腹胀、疼痛、消化不良、厌食、恶心、呕吐等症状。长期服用阿司匹林可引起胃十二指肠糜烂、溃疡、出血、穿孔等。重视阿司匹林对胃肠道的损害，正确评估消化道风险，做好预防非常重要。
要重视阿司匹林对胃肠道的损伤
口服阿司匹林可直接损伤胃粘膜，但更重要的是阿司匹林吸收后可抑制内源性前列腺素的合成。前列腺素是胃粘膜的重要保护因子，对维持胃粘膜屏障功能非常重要。由于前列腺素的减少，胃粘膜的屏障功能减弱，容易导致胃粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡和出血。
阿司匹林，不管是普通片还是肠溶片，不管饭前服还是饭后服，只要是阿司匹林都会损伤胃黏膜，尤其原有胃病者、高龄患者会更严重，更易发生消化道出血。
服用阿司匹林3、4天胃粘膜会受损，服用阿司匹林3个月后达到高峰，12个月内消化道损伤频繁发生。12个月后，虽然消化道损伤的发生率会降低，但仍会明显高于一般人群。
即使是小剂量阿司匹林(75mg/天)仍可引起胃粘膜损伤，尤其是在消化道出血高危人群中。
阿司匹林致消化道出血高危人群；
年龄65岁，尤其是70岁以上的老年患者；
有消化道溃疡(胃溃疡、十二指肠溃疡)或既往出血史；
并发幽门螺杆菌感染；
联合抗血小板治疗(如氯吡格雷)；
联合抗凝治疗(如华法林)；
联合使用其他非甾体抗炎药；
糖皮质激素类药物联合治疗。
有些患者可能会问：既然阿司匹林对胃有害，那么氯吡格雷是否可以用来减轻对胃的损害？
答案是否定的！
氯吡格雷是一种腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂，可选择性阻断血小板膜上的ADP受体，从而拮抗血小板聚集。因此，氯吡格雷和阿司匹林一样，具有抑制血小板聚集的作用，是预防心脑血管动脉粥样硬化性疾病的常用药物。
氯吡格雷能抑制血小板释放的血小板衍生生长因子和血管内皮生长因子，从而阻断新血管的形成，影响胃粘膜的自我修复功能，削弱胃粘膜的保护屏障。糜烂和溃疡可在胃酸、胃蛋白酶、胆汁、药物、酒精、幽门螺杆菌等损伤因素的作用下发生。氯吡格雷可加重已有的胃肠道损伤，影响糜烂和溃疡的愈合，甚至导致出血和穿孔。
研究比较了阿司匹林和氯吡格雷的副作用。与氯吡格雷(75mgd)相比，阿司匹林(325mg/d)在总不良反应率和出血并发症方面无差异。与阿司匹林组(325mg/d)相比，服用氯吡格雷1年的883例患者仅减少1例消化道出血，氯吡格雷组更常见严重皮疹和腹泻。
因此，氯吡格雷诱发消化道出血并不比阿司匹林少，目前对于服用阿司匹林引起胃肠道损伤的患者，不主改换成氯吡格雷，而是主张阿司匹林加用质子泵抑制剂以防止消化道出血。
需要长期服用阿司匹林的患者，如何来防止胃肠道的损伤？
患者服药前应咨询消化科医生，做胃镜和幽门螺杆菌检查，了解自己现在的胃病情况，必要时提前治疗。
一个
幽门螺杆菌检查
幽门螺杆菌、胃酸和阿司匹林都是重要的胃粘膜损伤因素，它们的叠加会加重胃粘膜损伤，更容易导致消化性溃疡和出血。
在2017年的 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》 中明确指出：计划长期服用非甾体消炎药(包括低剂量阿司匹林)之前必须根除幽门螺杆菌。
检查幽门螺杆菌的方法很多，临床推荐C13或C14呼气试验，安全、方便、快捷、准确。
如果幽门螺杆菌阳性，必须先根除。目前提倡四联疗法，即质子泵抑制剂(PPI)和铋类抗生素双剂量，疗程10 ~ 14天。
治疗后停药1个月，复查C13或C14呼气试验，确保根除幽门螺杆菌。
2
胃镜检查
胃镜检查的目的是了解患者当前胃病情况，有无胃十二指肠糜烂或溃疡，以评估使用阿司匹林的患者消化道出血的危险等级。
1.如果胃镜检查发现患者有胃十二指肠糜烂或溃疡，必须先进行药物治疗。PPI(如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等。)联合胃粘膜保护剂(如尿囊素铝、瑞巴派特、替普瑞酮、脉紫林颗粒等。)应使用2 ~ 3个月。若溃疡明显，服药后应复查胃镜，确保溃疡呈白色，疤痕愈合。
胃病治愈后服用阿司匹林。
2.对于慢性溃疡患者，尤其是既往有出血史的患者，即使胃镜治疗后溃疡已愈合，最好在服用阿司匹林的同时长期服用PPI，以防溃疡复发和再出血。
3.胃镜确诊为浅表性胃炎或萎缩性胃炎的患者可直接服用阿司匹林。
4.胃食管反流病在临床上较为常见，包括食管炎和胃镜阴性的胃食管反流病，常表现为反酸和烧心。许多病人误认为是胃病。实际上，这类患者的主要原因是下食管括约肌短暂松弛、胃食管反流病和内脏敏感性增加，这与胃和十二指肠糜烂和溃疡的原因不同。这样的病人可以服用阿司匹林，按照医生的建议进行治疗。
三
高龄患者
对于70岁及以上的老年患者，由于胃粘膜屏障功能明显恶化，建议每天服用标准剂量的阿司匹林和PPI，以防止出血。
那么，长期服用PPI的安全性如何呢？
据研究，长期使用PPI，连续每日使用一年以上，会增加胃癌的风险！还可能出现恶心、呕吐、腹胀、便秘和肾脏损伤等副作用。
对于需要长期使用PPI的患者，我建议：
(1)必须首先根除幽门螺杆菌。
(2)尽量使用PPI的最小剂量进行维持治疗。
(3)PPI和H2受体阻滞剂(如雷尼替丁、法莫替丁等。)交替使用，可以减少长期使用PPI和H2受体阻滞剂的副作用，避免产生耐药性。
总之，如果患者有明确的必须服用阿司匹林的指征，必须先看消化科医生。消化科医生会建议你做胃镜、幽门螺杆菌等检查，了解你目前的胃病情况，并根据你的年龄和正在服用的药物来评估你是否是消化道出血的高危患者。建议：
如果原胃病，建议治愈后服用阿司匹林；
如果幽门螺杆菌阳性，必须先根除；
70岁以上老年患者，除根除幽门螺杆菌外，建议服用标准剂量PPI预防性的；
对于慢性溃疡患者，尤其是既往有出血史的患者，建议使用PPI很长一段时间；
对于消化性溃疡和服用阿司匹林后出血的患者，使用氯吡格雷不能减少胃肠道并发症，但提倡阿司匹林联合PPI；
为了减少长期使用质子泵抑制剂的副作用，质子泵抑制剂可以与H2受体阻滞剂交替使用。
来源：王伯钧博士谈消化
作者：王伯钧
负责编辑：玛丽
版权声明